Тема 4: Психоактивни вещества

Злоупотреба и зависимост при комбинирана употреба на психоактивни вещества

В ежедневната практика се срещаме с клиенти, които злоупотребяват едновременно с няколко вещества. Често са налице клинични данни за зависимост само от едно вещество, но след подробно интервю се откриват данни за злоупотреба с множество други вещества. Друго важно обстоятелство, което клиницистите трябва да имат предвид, е фактът, че злоупотребяващите и зависимите от нелегални дроги лица купуват веществата предимно от улични дилъри и в тези случаи веществото почти винаги е смесено с други психоактивни и с някои непсихоактивни, но доста токсични субстанции. Естествено е в тази ситуация цялата клинична картина да бъде променена и терапевтичните решения са пряко свързани с наличието на много и различни вещества.

Въпреки че са възможни много различни комбинации, някои са по-често срещани от други:
1. Над 70% от алкохолно зависимите са едновременно зависими и от никотин.
2. При над 50% от зависимите от кокаин има клинични данни за злоупотреба или зависимост от алкохол. Това се дължи отчасти на факта, че при комбиниране на тези две субстанции се получава веществото кокаетилен.
3. Голям брой от зависимите от опиати инжектират едновременно хероин и кокаин (“speedball”). Тези две вещества взаимно потенцират ефектите си и всяко от тях намалява интензивността на абстинентните явления при спиране на другото.
4. Типична е злоупотребата с бензодиазепини при алкохолно зависимите и при пациенти в метадонови програми (за съжаление, пациентите в метадоновите програми рядко се тестват за злоупотреба с бензодиазепини).
Комбинираната употреба на няколко вещества е често явление, но в някои популации тя е особено разпространена – сред подрастващите, които експериментират с много различни психоактивни вещества и при лица с антисоциално личностово разстройство, които от самото начало на употребата взимат много различни вещества и за разлика от тийнейджърите, те продължават и по-късно.
Много е трудно да се прогнозират ефектите от комбинираната употреба на няколко вещества, защото крайният резултат се определя и от множество различни средови и биологични фактори.
Депресанти – депресанти
Общата характеристика на мозъчните депресанти е тяхната селективна способност да активират GABA – основния инхибиращ невротрансмитер. Също така е важно да се помни за наличието на кръстосана толерантност между повечето депресанти, което се обяснява с ангажираността на едни и същи невронни структури. Ако депресантите не се приемат едновременно, възниква необходимост от взимане на по-големи количества заради формираната кръстосана толерантност. Например, зависимите от бензодиазепини имат по-висок толеранс спрямо алкохола и консумират по-големи количества алкохол, в сравнение с други лица без бензодиазепинова зависимост. Друг важен фактор е взаимно потенциращото действие на веществата при едновременната им употреба. Най-често срещани са комбинациите между бензодиазепини и/или барбитурати с алкохол. Лекарите от бърза помощ и от спешните клиники много добре познават тежестта и потенциалната леталност на тези комбинации, дори ако количеството на всяко от веществата не е много голямо. Клиничната картина на абстинентния синдром е същата, както и за цялата група депресанти, макар че при комбинирана употреба на няколко депресанта, се наблюдават по-често епилептиформени припадъци, особено ако едно от веществата е барбитурат. Както вече споменахме, в много случаи, употребата на депресанти не бива да се прекратява внезапно и дозите трябва да се намаляват постепенно. В случаите на комбинирана употреба на няколко депресанта, от тях трябва да се избере този с най-дълга елиминация и с него да се продължи терапията като се намаляват постепенно дозировките.
Депресанти – опиоиди
Най-честата комбинация от този вид е алкохол с хероин. Тези две вещества имат частичен кръстосан толеранс, както и частично потенциращо действие, а най-изразено е взаимното засилване на аналгетичните им ефекти. Тъй като и двете вещества са мозъчни депресанти, комбинираното предозиране с тях може да има летален изход. Неслучайно именно това предозиране е водеща причина за смъртта при пациенти (мъже и жени), които са на метадоново поддържащо лечение. Освен това, злоупотребата с алкохол при тях е достатъчно надежден прогностичен фактор за неуспеха на лечението. Данните показват, че 10% от лицата с алкохолна зависимост употребяват или са зависими от опиати. Често се развиват епилептиформени припадъци, най-вече като резултат от употребата на депресанти.
Депресанти – стимуланти
Според някои изследвания над 30% от пациентите с опиатна зависимост, злоупотребяват и със стимуланти. Едновременната им употреба намалява страничните действия на всяко от веществата. Например, пациенти, които са зависими от алкохол или от други депресанти, често използват стимуланти, като средство за преодоляване на летаргията и сънливостта. По същия начин, зависимите от стимуланти прибягват към алкохола или към други депресанти, за да намалят тревожността си. Важен клиничен проблем е трудността да се предвидят ефектите на двете групи вещества взети едновременно, още повече, че дори при един и същ пациент, тези ефекти могат да бъдат различни при всяко взимане на дори една и съща комбинация. При развитие на абстинентен синдром преобладават симптомите на абстиненция от депресанти. Депресивността и тревожността са по-изразени от обичайното.
Халюциногени – стимуланти
Въпреки съществените разлики в механизмите на действие на двете вещества, повечето халюциногени потенцират ефектите на стимулантите, най-вече чрез въздействие върху серотониновата мозъчна система. Поради това, при лечение на токсичните симптоми, предизвикани от халюциногени, стимулантите трябва да се избягват, независимо, че тяхното прилагане изглежда логично. По същата причина, трябва да се избягва използването на антипсихотични лекарства с антихолинергичен ефект, дори при изразени бурни психотични токсични реакции предизвикани от халюциногените.
Марихуана – други вещества
Марихуаната потенцира някои от ефектите на алкохола и удължава продължителността на ефектите на халюциногените. Особено нежелателна е доста често срещана комбинация между марихуана и алкохол. При нея се наблюдават съществени смущения в координацията, дори при употреба на относително неголеми количества алкохол, което пък поражда особено висок риск при шофиране.
Като цяло, терапията на пациентите с комбинирана зависимост е по-сложна в сравнение с тази на пациенти, зависими само от едно вещество. Абстинентните симптоми са с неясна клинична картина и често са по-тежки. Соматичните увреждания са по правило по-силно изразени и вероятността от продължителна ремисия е по-малка. Интензивността и продължителността на терапевтичните интервенции трябва да бъде по-голяма. Дори ако не се постига устойчива ремисия, целта на терапията трябва да бъде максималното удължаване на „чистия период“ без вещества. В случая е важно да се поставят реалистични терапевтични цели, които да са постижими и всеки достигнат резултат да се оценява като успех.


Източник: „Злоупотреба и зависимост от психоактивни вещества“, Игор Куценок
^ Върни се горе